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【体系综述】射波刀治疗复发凶性胶质瘤

202104月21日

【体系综述】射波刀治疗复发凶性胶质瘤

《Frontiers in Oncology》 2021年3月29日在线发外意大利、瑞士、日本、美国的Lucio De Maria, Lodovico Terzi di Bergamo, Alfredo Conti,等的《射波刀治疗复发凶性胶质瘤:体系综述和集相符分析。CyberKnife for Recurrent Malignant Gliomas: A Systematic Review and Meta-Analysis》(doi: 10.3389/fonc.2021.652646)。

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背景与主意:对复发凶性胶质瘤能够的治疗策略包括手术、化疗、放疗和综相符治疗。在分歧的再程照射手段中,射波刀体系表现了有期待的效果。吾们进走了体系的文献综述和集相符分析,以竖立射波刀治疗复发性凶性胶质瘤的有效性和坦然性。大无数凶性肿瘤以胶质瘤为代外(70%)。新诊断的凶性胶质瘤(MGs)的标准治疗管理是最大限度的切除,放疗(RT),同步和辅助化疗(CMT)。复发凶性胶质瘤(rMGs)能够的治疗策略包括二线同步和辅助化疗(CMT)、手术伴或不伴辅助治疗和放疗。再程照射好像是一栽有效和坦然的治疗手段,在风险可批准的情况下挑供生存获好。在分歧的再程照射手段中,大分割立体定向放射治疗(HFSRT)表现了有期待的效果,由于它批准挑供大的总剂量、准确的靶体积和短的治疗时间。现在,各栽大分割立体定向放射手术(HFSRT)和立体定向放射外科(SRS)设备的操纵已逐渐增补。一切体系都有挨近1毫米的特出的靶区精度。其中,射波刀(CK)是一个无框架图像引导放射治疗体系,装配在有高度机动的死板臂6 MV直线添速器上。CK体系是一栽非侵占性、无痛的治疗策略,必要定制的炎塑性面罩,缩短与基于框架的放射外科体系相关的患者其他不适。与其他SRS技术分歧的是,CK不必要全身或片面麻醉,仍能保证相等的实在性。稀奇是,CK被发现具有0.7±0.3 mm的临床相关精度,最大限度地缩短平常的脑部辐射袒露,并批准对靶区的高剂量辐射。考虑到它近来的发展,很稀奇病例系列报道的CK的rMGs的大脑,其体面证仍有争议。吾们在此进走了体系的文献综述和集相符分析,以挑高大夫对CK治疗rMGs的有效性和坦然性的意识。手段:吾们检索了PubMed、MEDLINE和EMBASE在2000年至2021年期间对射波刀治疗复发性WHO III级和IV级胶质瘤的坦然性和有效性的钻研。两位自力的审稿人选择钻研并挑取数据。缺失的新闻议决电子邮件向作者乞求。主要效果是中位总体生存期、中位挺进时间和中位无挺进生存期。吾们对WHO分级和化疗进走了亚组分析。此外,吾们还分析了射波刀治疗的中位时间与复发和中位总生存率之间的相关。次要效果是并发症、片面响答和复发。数据采用随机效答集相符分析。

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效果:共纳入13篇报道398例患者的钻研。初首诊断和射波刀治疗的中位总体生存期别离为22.6个月和8.6个月。射波刀治疗的中位挺进时间和中位无挺进生存期别离为6.7个月和7.1个月。射波刀治疗的中位总生存期WHO IV级胶质瘤为8.4个月,而WHO III级胶质瘤为11个月。单纯批准射波刀治疗的患者中位总生存期为4.4个月,而批准射波刀治疗添化疗的患者中位总生存期为9.5个月。吾们异国不悦目察到射波刀的中位复发时间和中位总生存率之间的相关性。急性神经体系副作用和非神经体系副作用的发生率别离为3.6%和13%。皮质类固醇倚赖率和放射性坏物化发生率别离为18.8%和4.3%。

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商议发现对于复发凶性胶质瘤(rMGs)患者的治疗策略仍有争议,现在尚无清晰的共识。治疗手段包括手术、同步辅助化疗(CMT)、放疗(RT)和说相符治疗。SRS的再程照射能够在风险可批准的情况下挑供生存获好。在现有的各栽SRS设备中,吾们主要关注CK体系。吾们钻研的主要主意是竖立CK治疗rMGs的疗效,涉及生存和疾病挺进时间。吾们的次要现在标是确定片面疾病响答、疾病复发和毒性。吾们对已发外的CK治疗rMGs的钻研进走了体系回顾和集相符分析,发现了一些兴趣的发现。病人的特点:在吾们的集相符分析中,吾们不悦目察到男性占上风(1.6:1)。近来的证据外明,性别相关的生物学特征能够在MG发生率中发挥作用,不论患者的年龄、栽族和详细位置。男性与女性的平均比例为1.6:1,此前曾有报道,男性的发病率较高。男性中MG的患病率好像主要与遗传迥异相关,而不光仅与性激素的存在相关。性别迥异对于制定针对性的MG治疗手段至关主要,并在创新治疗策略中考虑性别迥异进走钻研。主要效果:据报道,未经任何治疗的rMGs的中位OS为3 - 6个月。复发GBMs的再手术挑供了3 - 5个月的中位生存期,而致物化致残率异国隐微增补,由于疾病的浸润性和雄辩区的介入,照样局限于10-30%的患者。在以前的几年里,再程照射被越来越众的挑出行为一栽成功的替代治疗策略。在分歧的再程照射手段中,HFSRT和SRS的平均生存期为8.6 - 18个月,副作用可批准。吾们对CK体系的集相符分析表现,从SRS治疗最先,中位OS为8.6个月(95%CI=6.65-10.47),从初首诊断生存率考虑,中位OS为22.6个月(95%CI=17.56-27.58)。CK治疗后的中位TTP和中位PFS具有可反性(6.7个月vs 7.1个月),中位PFS稍长,由于这一效果仅在长途复发或任何因为物化亡的纳入情况分歧。Barbagallo等人报道了rMGs患者第二次手术(7.7个月)的平均无挺进生存期。必要随机对照试验(RCT)来挑供关于rMGs特定治疗策略迥异的更清晰的答案。关于疾病级别,WHO IV级rMGs治疗后的中位生存期(8.4个月)较WHO III级rMGs(11个月)更短。值得仔细的是,Murai等人报道了复发WHOIII级间变性室管膜瘤(AEs)再程照射患者的3年生存率为38%,CK治疗的中位OS为31.5个月。所以,用CK体系治疗复发间变性室管膜瘤(AEs是一栽很有前途的选择,稀奇是对于深部病变或邻近邻区病变。治疗策略的亚组分析表现,批准CK + CMT治疗的患者(9.5个月)比单独批准CK治疗的患者(4.4个月)生存期较长。Hu等人此前曾报道,与单纯HFSRT相比,HFSRT说相符CMT治疗rMGs患者的生存期有渺幼改善(8.23-23.0个月vs 3.9-12.0个月)。在纳入388例患者的集相符分析中,7项钻研中有3项具有统计学意义(P<0.005);其余4项钻研中有3项表现说相符治疗比单独HFSRT更有利于患者的生存。同样,吾们的集相符分析外明,批准说相符治疗的患者有更长的生存期,但吾们不及确定两组之间是否异国杂沓偏倚,最解散论必要分层随机对照试验。此外,吾们无法对与CK治疗相关的全身用药和全身治疗疗程的时间进走定性的亚组分析。在纳入的钻研中操纵的分歧药物中,TMZ是报道最众的CMT方案(66例,16%),其次是贝伐珠单抗(BEV)(22例,5%)和作梗素(16例,关于我们4%)。199例(98%)患者在CK治疗后和/或治疗后同时操纵CMT, 4例(2%)患者在CK治疗前同时操纵CMT。后者在CK治疗前批准了基于BEV的拯救性治疗。最常用的全身治疗包括TMZ、亚硝基脲和BEV。洛莫司汀与BEV说相符操纵,PFS有所改善,但OS异国改善,而且与单独操纵洛莫司汀相比,毒性率更高(55)。单用贝伐珠单抗或与洛莫司汀或伊立替康等化疗药物说相符操纵已证实,复发后的中位生存时间约为9个月,放射影像学缓解率约为30%至40%。很稀奇报道报道贝伐珠单抗说相符HFSRT治疗复发性GBMs的坦然有效的效果。这栽治疗策略正在一个更大的随机试验中进走钻研。在吾们的集相符分析中,Hasan等钻研外明,复发性GBMs患者在CK治疗前后用BEV治疗有更好的生存期。Palmer 等人报道批准先HFSRT再贝伐珠单抗较先贝伐珠单抗再HFSRT 的复发GBM患者的生存期略长(13.9 vs 13.3个月),但强调的随机众中央试验的主要性以得到更清晰的结论。吾们在CK的中位TTR和中位OS之间异国不悦目察到正相关。同样,Greenspoon等人按照TTR (<12个月或>12个月)分层时也异国发现OS或PFS的统计学迥异。相背,Yazici等报道TTR超过12个月的患者的生存期得到改善(21)。次要效果 吾们的集相符分析外明CK是一栽相对坦然有效的rMGs治疗手段。并发症发生率相对较矮。在并发症中,皮质类固醇倚赖的发生率最高(18.8%),其次是急性非神经体系副作用(13%,包括疲劳、脱发和临床凶化),以及放射性坏物化(4.3%)。值得仔细的是,所纳入钻研的作者只在必要每天服用>4毫克,不息8周以上的地塞米松的情况下才将类固醇的操纵纳入副作用中。然而,吾们必须承认,现在的指南将操纵类固醇行为基本处方的副作用。较大的再程照射的肿瘤(最大直径大于4cm)更容易发生放射性坏物化。原形上,发生放射性坏物化的一个关键因素是受辐射的相对于肿瘤体积的平常大脑的体积。当标准化总剂量(NTD)大于100Gy时已知在平常的大脑中会发生放射性坏物化。其他作者报道称,操纵一栽旨在维持标准化总剂量(NTD)和<100Gy的分割方案能够降矮较大肿瘤放射性坏物化的风险。相背,如症状凶化、头晕、凶心/呕吐、神经功能凶化和血液毒性等急性神经体系作用发生率(3.6%)最矮,(1.1%)。批准单次分割大体积的治疗的患者急性副作用更高,这声援了分割方案对于最大直径大于4cm或邻近有效区域的肿瘤能够更坦然的倘若。血液学毒性,如白细胞缩短和血幼板缩短,主要报道的患者批准CK治疗添CMT。尽管吾们集相符分析了作者通知的副作用,但由于各钻研匮乏相反性,无法对毒性进走分级。异日的试验答按照标准化的分级体系通知副作用,以添强相反性并促进对效果的注释。CK治疗4周后的LR分析表现,37.9%的病例病情挺进,29.2%的病例病情安详,27.7%的病例病情缩短,2%的病例病情十足消亡。Yoshikawa等报道GBM患者的控制率(即CR、PR、NC)高于AA患者(63.6% vs 45.5%)。然而,在一个幼的队列(84例患者)中报道了CK后LR,这一效果还必要更普及的分析来验证。此外,真实的挺进往往与伪性挺进难以区分。Hoffman等首次报道,伪性挺进是在治疗后的前12周不悦目察到的放疗的亚急性作用。Chamberlain等人所作的病理定义为无肿瘤证据的坏物化,放疗后外现为添强深化。这些影像学发现是血脑屏障损坏的效果,表明了放射治疗的有效性,而不是挺进或毒性,实在与较长的OS相关。当临床和影像学外现安详或改善时,可在随访中诊断伪性挺进。相背,放疗后的前12周内真实的挺进只能在辐射野之外大片面展现新的添强深化或病理证实PD时才能确定。NLs总检出率较高(88.4%),其中BR检出率高于RR (75.9% vs 17.7%)。然而,只有61例患者通知了NLs的发生率,只有50例患者通知了复发的位置。所以,这一效果还必要更大周围的钻研来证实。固然已知MG的复发主要出现在原肿瘤添强边缘2cm内,但Yoshikawa等报道了BR的发展,尽管初首控制率很高(GBM为63.2%,AA对照组为42.9%)(73)。尽管手术在GBM复发中首着关键作用,大无数是大体积的,CK放射外科表现出卓异的效果,毒性率矮。但有些方面仍不明了,如辐射剂量和分割。考虑到诊断为rMGs的患者预后差和预期寿命短,关注生活质量(QoL)是势在必走的。MG患者的生活质量最常受到CMT/RT副作用的发展、身体功能的转折和团体健康状况的影响。与外科手术和其他SRS技术分歧,CK治疗能够在不操纵镇静的情况下进走,而且能够行为门诊病人操纵,这有助于最大限度地挑高生活质量。吾们集相符分析的主要和次要尽头是基于纳入钻研作者通知的效果。所以,吾们无法对CK处理对KPS、认知功能和生活质量的影响进走集相符分析。然而,Greenspoon等人报道了BEV在预防毒性和改善CK + TMZ患者的生活质量方面的益处。此前有报道称,rMGs患者HFSRT后的生活质量在中位随访9个月(75个月)中保持安详。随后对选定的复发/挺进性MG患者进走大剂量再程照射的钻研发现,在1年的时间内,患者生活质量安详,平时生活运动(ADL)改善。异日的钻研答将KPS和QoL行为主要效果,以评估CK治疗对限定生活的疾病(如rMGs)的影响。结论:射波刀体系对复发性凶性胶质瘤的再程照射挑供了令人鼓舞的生存率。WHO III级胶质瘤和批准射波刀说相符化疗的患者有较好的生存趋势。并发症的发生率很矮。必要更大的前瞻性钻研挑供更实在的效果。 ,
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